「アイバンク登録はがき」申込み

《個人情報の取り扱いについて》
ご提供頂いた個人情報は、適切且つ慎重に保管し、
アイバンク登録はがき郵送の目的以外で利用することはありません。

お名前* your name
ふりがな*
性別*		男性   女性
電話番号 telephone number
郵便番号 postcode
住所* address
メールアドレス* e-mail address
送信確認 sending confirm		上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
		*は必須項目です。